Stérilités inexpliquées
Une
femme française sur 7 consulte un médecin pour un problème
d’infertilité. Parmi celles-ci, il y a les femmes (ou les couples)
totalement stériles – qui ne pourront jamais avoir d’enfant sans
traitement (absence totale de spermatozoïdes ou d’ovules, trompes
obturées définitivement ou absentes), et celles qui sont « hypofertiles
». Pour ces dernières une grossesse est possible, mais on ne peut
garantir qu’elle surviendra.
On a pu calculer que dans une génération née une année donnée, le
nombre des femmes qui demeurent sans enfant diminue progressivement en
raison des grossesses que les autres femmes parviennent à obtenir avec
le temps, soit spontanément, soit grâce à un traitement contre la fertilité . Par exemple, si un ensemble de femmes commence à désirer une grossesse en 2000, 13 % n’y parviendront pas dans l’année.
Parmi celles-ci, peu à peu, grâce aux traitements, certaines deviendront enceintes de 2001 à 2003, et en 2004 il restera encore 3 à 5 % des couples qui demeureront sans enfant. Pour une grande partie d’entre eux, le médecin ne comprend pas les raisons de cette « stérilité ». La tentation est grande alors de trouver une cause minime à laquelle on donne injustement de l’importance ou encore de dire qu’il s’agit d’une stérilité « psychogène ».
Mais la vérité est que la médecine ne sait pas tout, qu’elle ne peut encore tout comprendre et l’on peut bien alors qualifier cette stérilité d’« inexpliquée ». Il reste des découvertes à faire et ces stérilités inexpliquées deviendront un jour expliquées comme d’autres autrefois incurables sont aujourd’hui curables.
On le voit, ces stérilités inexpliquées comportent des causes mal connues ou totalement ignorées et des causes mal comprises. Parmi les premières, on peut classer un ensemble de causes rares que l’on n’a pas l’habitude de rechercher mais qui sont explicables. Les secondes, parmi lesquelles se situent les stérilités psychogènes, comportent les effets d’un grand nombre de facteurs d’environnement.
Mais ce qui peut influencer toutes les causes, c’est l’âge des partenaires, sur lequel il nous faut revenir.
Cette chance va, pour des raisons biologiques inéluctables, dimi-nuer avec l’âge de la mère. Après 33 ans, elle est d’environ 1 chance sur 8, après 38 ans, 1 chance sur 12 ou 15. Encore faut-il que les rapports sexuels aient bien lieu chaque mois au bon moment. Bien sûr, la médecine peut augmenter les chances en rapprochant les spermatozoïdes des ovocytes par exemple, mais si la grossesse ne survient pas, il ne faut pas dire aussitôt qu’il s’agit d’une stérilité inexpliquée.
De la même façon, l’âge du père diminue la qualité du sperme d’une manière moindre – et plus tardivement. Ajoutons que l’âge diminue aussi la fréquence des rapports sexuels et que pour certains cycles on laisse ainsi passer la chance. Donc, ne pas oublier ce facteur dans le constat d’une infertilité persistante.
Chez l’homme
C’est ce que nous allons tenter d’exposer. On se souviendra que lorsqu’on parle de stérilité, il peut s’agir de stérilité transitoire ou hypofertilité liée temporairement à certains facteurs d’environnement.
On se souviendra aussi que les facteurs écologiques n’ont naturellement pas, à tous les degrés, la même influence sur tous les individus dont la réaction dépend de divers facteurs : l’âge, les antécédents, la psychologie…
Nous envisagerons successivement :
Ce que le progrès a apporté à notre société se mesure indéniablement en termes de stress plus nombreux, plus fréquents. Notre société, par ailleurs, est devenue plus aliénante par la fréquence du travail féminin, la longueur des trajets pour se rendre à son travail, par les embouteillages, par les loisirs insuffisants ou trop fréquents – ou insatisfaisants -, par le travail à la chaîne, etc.
Et sans doute doit-on se souvenir que H. Selye disait du stress que « chacun sait ce qu’est un stress, et personne ne sait ce que c’est… », mais on peut, avec Schuller, considérer que le mot englobe aussi bien les efforts physiques que la douleur, les réactions de peur et d’anxiété (c’est-à-dire de peur sans objet), les efforts intellectuels intenses, les contraintes (les humiliations) et les censures, les agressions somatiques (traumatiques, métaboliques) et même les réactions d’étonnement et de joie devant un succès inattendu.
Si l’on additionne tous ces facteurs, on peut, certes, dire que les menaces qui pesaient sur l’individu il y a 50 ou 100 ans étaient différentes de celles d’aujourd’hui, et que dans notre société le stress est quotidien et permanent. Or deux notions nouvelles viennent éclairer le rôle possible du stress comme facteur étiologique des stérilités :
Or, si l’on connaît bien les effets négatifs de l’élévation permanente du taux de la prolactine, on connaît beaucoup moins bien les effets d’une élévation transitoire, de quelques heures par exemple, et qui n’apparaîtrait qu’en pratiquant plusieurs dosages sanguins par jour…
Les médicaments
L’usage de plus en plus répandu de médicaments tranquillisants ou calmants a indéniablement des relations avec la fertilité.
La libération des gonadotrophines est influencée par des neuromédiateurs du système nerveux central. L’utilisation d’antagonistes, de dépléteurs ou d’inhibiteurs de la synthèse de ces neuromédiateurs se traduira par des troubles de la fertilité. On connaît la fréquence des troubles de l’ovulation chez des femmes utilisant des tranquillisants.
Les facteurs nutritionnels et l’obésité
On ne connaît pas directement les mécanismes par lesquels les fortes augmentations de poids diminuent la fertilité, mais nous connaissons tous les cas de stérilité guérie pendant une cure d’amai-grissement chez la femme ou chez l’homme.
Le travail nocturne
Le travail nocturne entraîne des perturbations du rythme circadien de la prolactine et il s’ensuit des troubles de l’ovulation. Ceci se rencontre par exemple chez certaines hôtesses de l’air.
Les facteurs psychologiques
C’est à dessein que nous gardons pour la fin le problème des stérilités que l’on appelle couramment d’origine psychogène.
Elles rentrent certainement indirectement dans le cadre que nous avons abordé, ne serait-ce que parce que la libéralisation de la sexualité dans la société actuelle et la dévalorisation de la maternité ont changé le « modèle féminin ». Un certain nombre d’« histoires » prouvent qu’il y a des facteurs psychologiques à l’origine de certaines « stérilités » (grossesses après adoption d’un enfant ou après un simple examen gynécologique ou même le mois où la première consultation a lieu).
Mais on ne doit pas conclure que toute stérilité inexpliquée est « psychogène ».
Par contre, il faut indéniablement tenir compte de facteurs psychologiques qui peuvent jouer un rôle plus ou moins important :
Ces facteurs jouent un rôle certain. Mais aucune psychothérapie n’en vient à bout de manière régulière. C’est le rôle du gynécologue d’écouter ses patients, de comprendre les problèmes sous-jacents, de rassurer le couple tout en faisant apparaître les relations possibles entre tel ou tel événement et la difficulté de concevoir un enfant. La confiance que le médecin inspire au couple est un facteur essentiel de la guérison de la stérilité.
On a pu calculer que dans une génération née une année donnée, le
nombre des femmes qui demeurent sans enfant diminue progressivement en
raison des grossesses que les autres femmes parviennent à obtenir avec
le temps, soit spontanément, soit grâce à un traitement contre la fertilité . Par exemple, si un ensemble de femmes commence à désirer une grossesse en 2000, 13 % n’y parviendront pas dans l’année.Parmi celles-ci, peu à peu, grâce aux traitements, certaines deviendront enceintes de 2001 à 2003, et en 2004 il restera encore 3 à 5 % des couples qui demeureront sans enfant. Pour une grande partie d’entre eux, le médecin ne comprend pas les raisons de cette « stérilité ». La tentation est grande alors de trouver une cause minime à laquelle on donne injustement de l’importance ou encore de dire qu’il s’agit d’une stérilité « psychogène ».
Mais la vérité est que la médecine ne sait pas tout, qu’elle ne peut encore tout comprendre et l’on peut bien alors qualifier cette stérilité d’« inexpliquée ». Il reste des découvertes à faire et ces stérilités inexpliquées deviendront un jour expliquées comme d’autres autrefois incurables sont aujourd’hui curables.
On le voit, ces stérilités inexpliquées comportent des causes mal connues ou totalement ignorées et des causes mal comprises. Parmi les premières, on peut classer un ensemble de causes rares que l’on n’a pas l’habitude de rechercher mais qui sont explicables. Les secondes, parmi lesquelles se situent les stérilités psychogènes, comportent les effets d’un grand nombre de facteurs d’environnement.
Mais ce qui peut influencer toutes les causes, c’est l’âge des partenaires, sur lequel il nous faut revenir.
L’âge des parents, une cause des Stérilités
Pour obtenir une grossesse, il ne suffit pas d’avoir des rapports sexuels. Il faut encore que les relations sexuelles aient lieu en période d’ovulation. Et même alors, la probabilité qu’une femme jeune et féconde, avec un partenaire jeune et fécond, ait un enfant est seulement d’environ 25 %. Ceci signifie qu’un couple fécond ayant des rapports sexuels fréquents a 1 chance sur 4 d’avoir l’enfant désiré.Cette chance va, pour des raisons biologiques inéluctables, dimi-nuer avec l’âge de la mère. Après 33 ans, elle est d’environ 1 chance sur 8, après 38 ans, 1 chance sur 12 ou 15. Encore faut-il que les rapports sexuels aient bien lieu chaque mois au bon moment. Bien sûr, la médecine peut augmenter les chances en rapprochant les spermatozoïdes des ovocytes par exemple, mais si la grossesse ne survient pas, il ne faut pas dire aussitôt qu’il s’agit d’une stérilité inexpliquée.
De la même façon, l’âge du père diminue la qualité du sperme d’une manière moindre – et plus tardivement. Ajoutons que l’âge diminue aussi la fréquence des rapports sexuels et que pour certains cycles on laisse ainsi passer la chance. Donc, ne pas oublier ce facteur dans le constat d’une infertilité persistante.
Les causes mal connues des Stérilités
La recherche d’une cause possible d’infertilité passe d’abord par la constatation :- d’un nombre suffisant de spermatozoïdes normaux et mobiles ;
- d’une ovulation correcte ;
- d’une perméabilité des trompes ;
- du passage des spermatozoïdes dans les voies génitales de la femme ;
- du fait que le pavillon des trompes peut capter les ovocytes issus de l’ovaire.
Chez l’homme
- L’infection chronique des voies génitales provoque la présence de facteurs toxiques dans le liquide spermatique : les spermatozoïdes sont moins mobiles. Ces infections chroniques peuvent passer totalement inaperçues et l’homme peut ne ressentir aucun symptôme.
- Les anticorps anti-spermatozoïdes. De même que l’on a des anti-corps contre le virus de la rubéole ou contre le toxoplasme, certains hommes ont des anticorps contre leurs propres spermatozoïdes. Ces anticorps, présents dans le sperme, immobilisent les spermatozoïdes.
- Des anomalies chromosomiques mineures (une petite anomalie sur un chromosome) s’accompagnent aussi d’une diminution de la fécondité.
- Des anomalies de la constitution des spermatozoïdes portant par exemple sur l’acrosome (tête du spermatozoïde) ou sur son flagelle diminuant les chances de fécondation.
- Elle peut aussi avoir des anticorps anti-spermatozoïdes à la suite du passage de spermatozoïdes dans sa circulation sanguine. Elle aura alors développé des anticorps qui vont rester présents et immobiliser les spermatozoïdes dans ses propres sécrétions.
- Des anomalies de la captation de l’ovocyte : par exemple trompes trop longues, trop éloignées de l’ovaire.
- Des anomalies de la rupture du follicule. Tout paraît indiquer que la femme ovule, mais le follicule ne se rompt pas et l’ovocyte reste emprisonné.
- Des anomalies de l’endomètre. Pour que l’œuf puisse s’implanter et s’accrocher sur l’endomètre, il faut que cette muqueuse soit « préparée » : elle contient des sucres en plus grande quantité, elle reçoit des vaisseaux en plus grand nombre. Parfois, l’endomètre est inapte à l’implantation.
- Des anomalies de la maturation de l’ovocyte. Pour qu’une fécondation ait lieu, il ne faut pas seulement qu’il y ait un ovocyte, il fautqu’il soit mûr, c’est-à-dire qu’il ait subi pendant les dernières heures de la croissance de l’ovocyte un processus qui le rende propre à être fécondé par un spermatozoïde. De temps à autre, l’ovocyte expulsé n’est pas mûr. Il se peut aussi que l’ovocyte ait des anomalies de ses chromosomes, comme chez l’homme.
Les causes mal comprises des Stérilités
L’environnement des humains a beaucoup changé depuis quelques décennies. En quoi les nouveaux facteurs d’environnement de l’individu sont-ils en relation avec des nouvelles formes de stérilité ?C’est ce que nous allons tenter d’exposer. On se souviendra que lorsqu’on parle de stérilité, il peut s’agir de stérilité transitoire ou hypofertilité liée temporairement à certains facteurs d’environnement.
On se souviendra aussi que les facteurs écologiques n’ont naturellement pas, à tous les degrés, la même influence sur tous les individus dont la réaction dépend de divers facteurs : l’âge, les antécédents, la psychologie…
Nous envisagerons successivement :
- le rôle du stress ;
- le rôle des facteurs toxiques liés au mode de vie ;
- le rôle des nouvelles habitudes médicales.
Stérilités: Le rôle du stress
Le rôle du stress dans la vie moderne est un sujet tellement rebattu qu’il est inutile d’insister. Pour les générations qui nous précédaient, un voyage à l’étranger ou un déplacement à l’intérieur même du pays représentait un événement, la vitesse était une notion inconnue, le temps n’avait pas la même durée.Ce que le progrès a apporté à notre société se mesure indéniablement en termes de stress plus nombreux, plus fréquents. Notre société, par ailleurs, est devenue plus aliénante par la fréquence du travail féminin, la longueur des trajets pour se rendre à son travail, par les embouteillages, par les loisirs insuffisants ou trop fréquents – ou insatisfaisants -, par le travail à la chaîne, etc.
Et sans doute doit-on se souvenir que H. Selye disait du stress que « chacun sait ce qu’est un stress, et personne ne sait ce que c’est… », mais on peut, avec Schuller, considérer que le mot englobe aussi bien les efforts physiques que la douleur, les réactions de peur et d’anxiété (c’est-à-dire de peur sans objet), les efforts intellectuels intenses, les contraintes (les humiliations) et les censures, les agressions somatiques (traumatiques, métaboliques) et même les réactions d’étonnement et de joie devant un succès inattendu.
Si l’on additionne tous ces facteurs, on peut, certes, dire que les menaces qui pesaient sur l’individu il y a 50 ou 100 ans étaient différentes de celles d’aujourd’hui, et que dans notre société le stress est quotidien et permanent. Or deux notions nouvelles viennent éclairer le rôle possible du stress comme facteur étiologique des stérilités :
- la connaissance des facteurs émotifs à l’origine de troubles de la fabrication des gamètes ;
- la connaissance du rôle du stress sur la sécrétion de prolactine.
Or, si l’on connaît bien les effets négatifs de l’élévation permanente du taux de la prolactine, on connaît beaucoup moins bien les effets d’une élévation transitoire, de quelques heures par exemple, et qui n’apparaîtrait qu’en pratiquant plusieurs dosages sanguins par jour…
Le rôle des facteurs toxiques liés sur les Stérilités
Le tabac
Schirren a fait état d’une très nette amélioration du nombre et de la qualité des spermatozoïdes sur un groupe d’hommes stériles 3 à 6 mois après l’arrêt du tabac. Le rôle du tabagisme est aussi néfaste chez la femme. Dans le même sens, indiquons qu’il peut exister des oligo-asthénospermies dans les intoxications chroniques par l’alcool. L’oligo-asthénospermie est d’autant plus marquée que sont perturbées les épreuves hépatiques. Schoysman cite un cas de rétablissement d’une spermatogenèse normale après une cure de désintoxication.Les médicaments
L’usage de plus en plus répandu de médicaments tranquillisants ou calmants a indéniablement des relations avec la fertilité.
La libération des gonadotrophines est influencée par des neuromédiateurs du système nerveux central. L’utilisation d’antagonistes, de dépléteurs ou d’inhibiteurs de la synthèse de ces neuromédiateurs se traduira par des troubles de la fertilité. On connaît la fréquence des troubles de l’ovulation chez des femmes utilisant des tranquillisants.
Les facteurs nutritionnels et l’obésité
On ne connaît pas directement les mécanismes par lesquels les fortes augmentations de poids diminuent la fertilité, mais nous connaissons tous les cas de stérilité guérie pendant une cure d’amai-grissement chez la femme ou chez l’homme.
Le travail nocturne
Le travail nocturne entraîne des perturbations du rythme circadien de la prolactine et il s’ensuit des troubles de l’ovulation. Ceci se rencontre par exemple chez certaines hôtesses de l’air.
Les facteurs psychologiques
C’est à dessein que nous gardons pour la fin le problème des stérilités que l’on appelle couramment d’origine psychogène.
Elles rentrent certainement indirectement dans le cadre que nous avons abordé, ne serait-ce que parce que la libéralisation de la sexualité dans la société actuelle et la dévalorisation de la maternité ont changé le « modèle féminin ». Un certain nombre d’« histoires » prouvent qu’il y a des facteurs psychologiques à l’origine de certaines « stérilités » (grossesses après adoption d’un enfant ou après un simple examen gynécologique ou même le mois où la première consultation a lieu).
Mais on ne doit pas conclure que toute stérilité inexpliquée est « psychogène ».
Par contre, il faut indéniablement tenir compte de facteurs psychologiques qui peuvent jouer un rôle plus ou moins important :
- peur d’être enceinte parce que des exemples familiaux ou dans l’entourage ont imposé une image de catastrophe ou encore parce qu’on a perdu un enfant dans des conditions dramatiques ;
- peur d’être mère parce que sa propre mère est porteuse d’une image négative ;
- peur d’avoir un enfant parce que la place de cet enfant dans l’inconscient est déjà prise par un autre ;
- peur de déformer son corps ;
- peur de perdre son couple.
- les mésententes inconscientes dans le couple ;
- les rapports sexuels peu fréquents ou impossibles en période d’ovulation ;
- les conséquences des attitudes de certains médecins qui inquiètent ou aggravent les peurs inconscientes ;
- les hommes qui n’éjaculent pas lors de chaque rapport, souvent par refus inconscient de la grossesse ou par refus du rôle de géniteur qu’on leur fait jouer.
Ces facteurs jouent un rôle certain. Mais aucune psychothérapie n’en vient à bout de manière régulière. C’est le rôle du gynécologue d’écouter ses patients, de comprendre les problèmes sous-jacents, de rassurer le couple tout en faisant apparaître les relations possibles entre tel ou tel événement et la difficulté de concevoir un enfant. La confiance que le médecin inspire au couple est un facteur essentiel de la guérison de la stérilité.
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